‘सर्वांसाठी विनामूल्य आरोग्य सेवा’, हे भारतात एक मृगजळच रहाणार का ?
१. आधुनिक आरोग्य सेवेचा उदय
‘आजारपण म्हटले की, ते व्यक्तीगत दायित्व आणि आरोग्य सेवा म्हटली की, ती बाजारात विकत घ्यायची गोष्ट’, अशीच जगरहाटी जगभर प्राचीन काळापासून चालत आलेली आहे. भारतात सहस्रो वर्षांपूर्वीचा पुढील संस्कृत श्लोक हेच दाखवतो.
वैद्यराज नमस्तुभ्यं यमराजसहोदर । यमस्तु हरति प्राणान् वैद्यो प्राणान् धनानि च ॥
अर्थ : हे वैद्यराजा, तुला नमस्कार असो. तू यमराजाचा सख्खाभाऊ आहेस. यम नुसते प्राण हरण करतो. वैद्य प्राण आणि धन दोन्हीही हरण करतो.
सहस्रो वर्षांपूर्वी उपचार पुष्कळ प्राथमिक होते.
हे व्यक्तीगत दायित्व असलेली बाजारातील आरोग्य सेवा कल्याणकारी राज्याचे दायित्व म्हणून कशी पालटत गेली, या प्रवासाचे काही मैलाचे दगड दाखवता येतील. इसवी सनपूर्वी २ शतके ग्रीसमध्ये ‘ॲस्लेपियस’ (Asclepius) देवतेला वाहिलेल्या देवळात कुणाही आजारी माणसाला उपचार मिळण्याची सोय झाली. औद्योगिक क्रांतीचा (वर्ष १७६० ते १८४०) प्रारंभ होण्याअगोदर १०० वर्षे आधी वर्ष १६०१ मध्ये ज्यांना आर्थिक उत्पन्न नाही, अशांना साहाय्य करावे, यासाठी चर्चला लोकांकडून कर (टॅक्स) घेण्याची अनुमती ‘एलिझाबेथ राणी १’ हिने ‘पुअर रिलीफ ॲक्ट’द्वारे (गरीब साहाय्य कायद्याद्वारे) दिली. वर्ष १८३८ हे आधुनिक वैद्यकासाठी अत्यंत क्रांतीकारक ठरले. याचा प्रणेता होता इंग्लंडमधील एडविन चाडविक ! हा अधिवक्ता होता डॉक्टर नाही. त्या वर्षी ‘टायफस’ नावाच्या रोगाची साथ आली. एडविन चाडविकला ही शंका प्रथम आली की, आजार हे सांसर्गिक असतात, तसेच ते दूषित हवा, प्रदूषण, सांडपाणी / मैला आणि पिण्याचे पाणी एकत्र झाल्यामुळे होत असावेत. सकस अन्न, निवारा, निर्जंतुक पाणी, मानसिक तणावरहित जीवन, हाताला काम आणि त्यातून गरजा भागवणारे उत्पन्न या आरोग्याचे संवर्धन करणार्‍या घटकांना ‘सोशल हेल्थ डीटरमिनंट’, असे म्हटले जाते.
जागतिक आरोग्य संघटनेनेही आरोग्याची व्याख्या ‘केवळ उपचार’, अशी न करता ती पुढीलप्रमाणे केली आहे – ‘आरोग्य म्हणजे फक्त आजार वा शारीरिक कमतरता / वैगुण्ये यांचा अभाव नाही, तर संपूर्ण शारीरिक, मानसिक आणि सामाजिक स्वास्थ्य !’ वर्ष १९४८ च्या जागतिक आरोग्य संघटनेच्या या घोषणापत्रात आणि वर्ष १९६६ च्या ‘इंटरनॅशनल कॉव्हेनंट ऑन इकॉनॉमिक्स, सोशल अँड कल्चरल राईट्स’, या घोषणापत्रात ‘आरोग्याचा अधिकार’ हा माणसाच्या जगण्याच्या मूलभूत अधिकारांमध्ये गणला गेला. भारतात आरोग्याचा हक्क राज्यघटनेत नाही; पण मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये तो आहे, तसेच वेळोवेळी सर्वोच्च न्यायालयाने दिल्या गेलेल्या निकालांनी त्या दिशेने आपली वाटचाल झाली आहे. हे सगळे आज; पण तब्बल १४० वर्षांपूर्वी एडविन चाडविकने डॉक्टरांची टीम कामाला लावली. दारोदार भटकून त्यांनी नोंदी घेतल्या की, लोक कसे अन् कशा अवस्थेत जगतात. त्यानंतर ‘चाडविक अहवाल’ प्रकाशित झाला. पिण्याचे पाणी आणि सांडपाणी / मैला वाहून नेणारी व्यवस्था या काटेकोर अशा वेगळ्या असतील, अशी ‘इंजिनियरींग (वैद्यकीय नव्हे) व्यवस्था शासनाने (डॉक्टरने नाही)’ कार्यान्वित केली. या एका व्यवस्थेमुळे आरोग्यात क्रांतीकारक पालट झाला. इंग्लंडमधील आजार / साथी न्यून झाल्या आणि आयुर्मान वाढले. राज्याने सामान्य माणसाच्या आरोग्याची काळजी घेण्याकडे एक महत्त्वाचे पाऊल उचलले गेले. यापुढे हे उत्तरदायित्व कोणत्याच राज्यव्यवस्थेला टाळता येणारे नव्हते.
समाजवादी वा ‘सर्वांसाठी विनामूल्य आरोग्य सेवा’ देणारी आरोग्यव्यवस्था, म्हणजे जिथे शासनाने प्रत्येक व्यक्तीला विनामूल्य दर्जेदार आरोग्य सेवा देण्याचे उत्तरदायित्व स्वत:वर घेतले आहे. ते उत्तरदायित्व सरकार स्वत:च्या यंत्रणेद्वारे देत असेल (क्यूबा / इंग्लंड या देशांत) किंवा खासगी डॉक्टर/ रुग्णालयाच्या सेवा विकत घेऊन. (युरोप / जपान/ कॅनडा / थायलंड या देशांत) भारतात जिथे मिश्र आरोग्यव्यवस्था आहे, तिथे चांगल्या दर्जाची सरकारी विनामूल्य आरोग्य सेवा, ती ही तिथे येईल त्या प्रत्येकाला, कोणतेही कागदपत्र न मागता जर मिळत असेल, तर तिला ‘सर्वांसाठी विनामूल्य आरोग्य सेवा’, असे म्हणता येईल. काय परिस्थिती आहे आज ? ‘जनसामान्यांना चांगल्या दर्जाची किफायतशीर सेवा उपलब्ध असणार्‍या’ देशांच्या जागतिक आकडेवारीत भारत १९५ देशात १४५ क्रमांकावर आहे. त्यामुळे हा प्रश्न पडतो की, ‘सर्वांसाठी विनामूल्य आरोग्य सेवा’, हे भारतात एक मृगजळच रहाणार का ?
‘एखादा रस्त्यावरचा गरीबसुद्धा उपचाराअभावी राहू नये’, ही धारणा आणि माणसाचा ‘जगण्याचा अधिकार’ आज आपण नैसर्गिक मानतो; पण ते तसे नाही. ही घडामोड अवघ्या एक दोन शतकांची आहे. हा इतिहास यासाठी बघायचा की, चालत आलेल्या प्रवासाच्या प्रकाशात आपण आजचे वास्तव आणि पुढचे क्षितीज पहावे.
– डॉ. अरुण गद्रे, स्त्रीरोगतज्ञ आणि कादंबरीकार, पुणे.
२. सर्वांसाठी आरोग्य सेवेकडे वाटचाल
जर्मनीमध्ये बिस्मार्क नावाच्या बलाढ्य जर्मन नेत्याने ‘सर्वांसाठी विनामूल्य आरोग्य सेवा’ देणार्‍या व्यवस्थेकडे जाणारे पाहिले पाऊल वर्ष १८८३ मध्ये उचलले. बिस्मार्क हुकूमशाह होता. समाजवादी नेता नव्हता. बिस्मार्कने अशी एक पद्धत चालू केली की, ज्यात प्रत्येक कामगार काही रक्कम ‘आरोग्य निधी’ला देत असे आणि या साठलेल्या गंगाजळीतून मग जेव्हा कुणीही आजारी पडे, त्याच्या आरोग्य सेवेचा खर्च त्यातून भागवला जात असे. थोडक्यात आजारी पडलो की, आपल्या खिशात हात घालायची आवश्यकता कुणालाच नसे. ही घटना मानवी इतिहासात क्रांतीकारक होती. पुढे रशियामध्ये वर्ष १९१७ मध्ये समाजवादी क्रांती झाल्यावर तीव्र आर्थिक चणचण असूनही सर्व जनतेला आरोग्य-सेवा आणि शिक्षण विनामूल्य करण्यात आले. अशी व्यवस्था सर्व देशांमध्ये हवी, अशी मागणी जगात ठिकठिकाणी करण्यात आली. इंग्लंडमध्ये दुसर्‍या महायुद्धानंतर कामगार चळवळीने उचल खाल्ली. त्याचाच एक भाग म्हणून ‘सर्वांना विनामूल्य आरोग्य सेवा’, या मागणीने उचल खाल्ली.
इंग्लंडमध्ये वर्ष १९४२ मध्ये विल्यम बेबेव्हरीजने वर्ष १६०१ चा ‘पुअर रिलीफ ॲक्ट’ आमूलाग्र पालटून ‘वेलफेअर स्टेट’, म्हणजेच ‘कल्याणकारी राज्याची निर्मिती करणारा कायदा आणावा’, अशी मागणी केली. वर्ष १९४५ मध्ये ‘लेबर मुव्हमेंट’च्या (कामगार चळवळीच्या) दबावाखाली इंग्लंडमधे आरोग्यव्यवस्था चालू झाली ‘नॅशनल हेल्थ सर्व्हिस (एन्.एच्.एस्. – राष्ट्रीय आरोग्य सेवा)’ ! दुसर्‍या महायुद्धात कंगाल झालेल्या इंग्लंडमध्ये (लक्षात घ्या – कंगाल झालेल्या संपन्न नव्हे !) शासनाच्या वतीने या योजनेचे पहिले पत्रक दारोदार वाटले गेले. ते असे होते, ‘तुमची नवीन नॅशनल हेल्थ सर्व्हिस चालू होत आहे ५ जुलैला. त्यात तुम्हाला आणि तुमच्या कुटुंबाला संपूर्ण विनामूल्य मिळतील या सोयी. तुमचा ‘फॅमिली डॉक्टर’ (कौटुंबिक आधुनिक वैद्य). हॉस्पिटल (रुग्णालय) आणि ‘स्पेशालिस्ट’ (विशेष) सेवा. दाताची सेवा. डोळे तपासणी. संपूर्ण विनामूल्य औषधे. त्वरा करा आणि तुमचा ‘फॅमिली डॉक्टर’ निवडून आपले नाव नोंदवा.’
आज ८० वर्षे होतील; पण ‘एन्.एच्.एस्.’ आजही इंग्लंडच्या आरोग्य सेवेचा कणा आहे. खर्‍या अर्थाने ही समाजवादी आरोग्य सेवा आहे आणि तीही तद्दन भांडवलशाही देशात ! जेव्हा आवश्यकता लागते, तेव्हा प्रत्येक व्यक्तीला जवळपास सर्व वैद्यकीय सेवा खिशातून एक पैसा न देता मिळते; पण जगात विनामूल्य काहीच नसते. व्यय असतोच. आता तर वैद्यकीय सेवा चांगलीच महाग झाली आहे. हा व्यय करामधून जो पैसा गोळा केला जातो, त्यातून केला जातो. आज इंग्लंडमध्ये उत्पन्नाच्या प्रमाणात २० ते ४० टक्के कर आहे; पण तो एकदा दिला की, चांगल्या आणि एकसारख्या दर्जाच्या आरोग्यसेवा प्रत्येकाला विनामूल्य असतात.
कर कमी देणार्‍या गरिबाला अल्प दर्जाची किंवा मर्यादित सेवा दिली जात नाही. या आरोग्य सेवेच्या व्यवस्थेला ‘युनिव्हर्सल हेल्थ केअर’ (‘यू.एच्.सी.’ – प्रत्येक व्यक्तीला परवडणार्‍या आणि दर्जेदार आरोग्य सेवांचा लाभ मिळण्याची खात्री देणारी योजना), असे म्हणतात. ‘यू.एच्.सी.’ची अनेक रूपे आहेत. सरकार ही सेवा स्वत: निर्माण केलेल्या रुग्णालयामधून देते (क्युबा, इंग्लंड या देशात) किंवा बाजारपेठेत सेवा विकणार्‍या डॉक्टर/ रुग्णालय यांच्याकडून किंवा स्वयंसेवी (ना नफा) ट्रस्टकडून ती सेवा रुग्णालयाच्या वतीने सरकार (युरोप / कॅनडा / जपान / थायलंड या देशात) खरेदी करते. या व्यवस्थेत आरोग्य सेवा घेणार्‍या रुग्णाला ती घेण्याच्या वेळी स्वत:च्या खिशातून एक नवा पैसा द्यावा लागत नाही. ‘यू.एच्.सी.’ योजना जगाच्या ४० टक्के देशात पसरली. विकसित देशांपैकी ‘यू.एच्.सी.’ योजना आली नाही ती केवळ अमेरिकेत. तिथे बाजाराचे महत्त्व अतोनात, त्यामुळे आणि ‘अमेरिकन मेडिकल असोसिएशन’च्या तीव्र विरोधामुळे तत्कालीन राष्ट्राध्यक्ष रुझवेल्ट यांच्याकडे स्वाक्षरीसाठी गेलेले ‘यू.एच्.सी.’चे विधेयक शेवटच्या मिनिटाला रोखले गेले.
३. विनामूल्य आरोग्य सेवेची भारतातील वाटचाल
भारत वर्ष १९४७ मध्ये स्वतंत्र झाला. ब्रिटीश राजवटीने भारत लुटला, अत्याचार केले, हे जेवढे खरे तेवढेच हेही खरे की, भारताला ब्रिटिशांनी अधुनिक जगात आणले. या राजवटीने नव्याने साथी आणल्या आणि आधुनिक आरोग्यव्यवस्थाही भारतात चालू केली. ईस्ट इंडिया कंपनीच्या गरजेपोटी वर्ष १७७५ मध्ये भारतात ‘हॉस्पिटल बोर्ड’ निर्माण झाले. वर्ष १७८५ मध्ये महत्त्वाच्या शहरात रुग्णालये उभी राहिली. २३४ ‘सर्जन’ (शल्यविशारद) नेमले गेले. सैन्य आणि जनता या दोघांवर विनामूल्य उपचार चालू झाले. प्लेग, मलेरिया, लेप्रसी, कॉलरा अशा अनेक रोगांनी थैमान घातले होते आणि वरचेवर येणार्‍या साथीमध्ये सहस्रो लोक मृत्यूमुखी पडायचे. वर्ष १८९६ मध्ये ‘इंडियन मेडिकल सर्व्हिस’ची (‘भारतीय वैद्यकीय सेवे’ची) स्थापना झाली आणि सार्वजनिक आरोग्यावर, म्हणजे मुख्यतः ‘साथ नियंत्रण’ यावर लक्ष केंद्रित केले गेले. याचाच एक भाग म्हणून डॉ. रोनाल्ड रॉस याने ‘मलेरियाचे संक्रमण डासाच्या माध्यमातून होते’, हे शोधून काढले आणि त्याला त्यासाठी वर्ष १९०२ चा ‘नोबेल पुरस्कार’ मिळाला. अनेक वैद्यकीय महाविद्यालये चालू केली गेली. १९व्या शतकाच्या शेवटी आणि २०व्या शतकात ब्रिटिशांनी साथरोग नियंत्रणासाठी एक सक्षम अशी सार्वजनिक आरोग्यव्यवस्था उभी केली अर्थात् ‘मॉडर्न मेडिसीन’ची (आधुनिक औषधांची). ‘हाफकीन इन्स्टिट्यूट’सारख्या अनेक संस्था उदयाला आल्या. ही आरोग्य सेवा पुरवणे, हे सरकारचे उत्तरदायित्व मानले गेले होते आणि जनतेसाठी ती विनामूल्य होती.
भारताला स्वातंत्र्य मिळण्याच्या अगोदर वर्ष १९४३ मध्ये ब्रिटिशांनी ‘भोरे कमिशन (आयोग)’ नेमले. त्यात अनेक भारतीय तज्ञ होते. त्यांनी इंग्लंडमध्ये येऊ घातलेली नवीन ‘नॅशनल हेल्थ सर्व्हिस’ डोळ्यांसमोर ठेवून ज्या शिफारसी दिल्या, त्यावर काही प्रमाणात आधारीत आरोग्यव्यवस्था स्वतंत्र भारतात चालू केली गेली. प्राथमिक आरोग्य केंद्रांपासून जिल्हा रुग्णालये आणि वैद्यकीय महाविद्यालये अशी जी साखळी उभी केली, ती ‘भोरे कमिशन’ने आखून दिलेल्या आराखड्यावर; पण ती काहीशी दुय्यम करून आधारलेली. अन् हो, ही व्यवस्था ‘युनिव्हर्सल हेल्थ केअर’ (यू.एच्.सी.) कडे वाटचाल करणारी होती; कारण काही महानगरे सोडून भारतभर खासगी वैद्यकीय सेवाच मुळी फार क्षीण होती. सरकारी विनामूल्य रुग्णालये एवढीच सामान्यासाठी उपलब्ध होती.
वर्ष १९७८ मध्ये मुख्यत: विकसित जगात इंग्लंडच्या धर्तीवर ‘यू.एच्.सी.’ कुठल्या ना कुठल्या स्वरूपात चालू होती. भारतात अशक्त / मिश्र आरोग्यव्यवस्था होती, जिचा मुख्य भर सरकारी आरोग्य सेवेवर होता. त्या वर्षी अल्मा आटा (कझाकस्तान) येथे सामान्य लोकांना ‘उत्तरदायी असलेली सर्वांसाठी आरोग्य सेवा आणि आरोग्यव्यवस्था आमच्या देशात आणायला आम्ही कटीबद्ध आहोत’, अशी शपथ जमलेले देश घेत होते; पण काळाच्या पडद्याआड काही वेगळेच घडत होते. वर्ष १९८२ मध्ये ‘वॉशिंग्टन कॉनसंसेस’ नावाच्या ‘थिंक टँक’ने (विचार गटाने) ‘खाउजा’, म्हणजे ‘खासगीकरण, उदारीकरण आणि जागतिकीकरण’, नावाच्या धोरणाचे बीज रोवले. बघता बघता या ‘खाउजा’ सुनामीने जगभरातील अर्थतज्ञ आणि राज्यकर्ते यांचा ताबा घेतला. हे धोरण जागतिक बँकेचे बायबल झाले. इंग्लंडमध्ये तत्कालीन पंतप्रधान मार्गारेट थॅचर आणि अमेरिकेचे तत्कालीन राष्ट्राध्यक्ष रोनाल्ड रीगन यांनी हे आर्थिक तत्त्वज्ञान उचलले. त्यात वर्ष १९८९ मध्ये रशियाच्या साम्यवादाचा पराभव झाला. ‘बर्लिन’ची भिंत कोसळली आणि ‘खाउजा’चा घोडा अश्वमेध जग पादाक्रांत करायला निघाला. कल्याणकारी राज्याच्या आरोग्य सेवेचा पायाच उद्ध्वस्त करण्यात आला. ‘आरोग्य सेवा पुरवणे, हे सरकारचे काम नाही, तर ते खासगी क्षेत्राकडेच सोपवायला हवे’, असा मंत्र झाला.
वर्ष १८८३ मध्ये बिस्मार्कने राबवलेली आरोग्यव्यवस्था, इंग्लंडमधील ‘यू.एच्.सी.’, अल्मा आटा इथे घेतलेल्या आणाभाका यांचा टकमक टोकावरून कडेलोट करत ‘आरोग्य सेवा’ अनिर्बंध बाजारू व्यवस्थेत लोटली गेली. भांडवलदारीचा मुकुटमणी असलेल्या अशा अमेरिकेत जिथे आरोग्यव्यवस्था खासगी क्षेत्रात ठेवली गेली आहे, तिथेसुद्धा एक शहाणा ‘नोबेल’ पुरस्कार प्राप्त विजेता अर्थतज्ञ केनेथ रो वर्ष १९६४ मध्ये बजावत होता, ‘बाजारात तीच वस्तू ठेवता येते, जिथे ग्राहक राजा आहे. ‘पॉवर असिमेट्री’ (डॉक्टरांची रुग्णांवर ते हतबल आणि विकल असल्यामुळे असलेली सत्ता) आणि ‘इन्फॉर्मेशन असिमेट्री (डॉक्टर आणि रुग्ण यांच्या वैद्यकीय ज्ञानामधील अपरिमित भेद) यांमुळे वैद्यकसेवेमध्ये ग्राहक कधीही राजा असू शकत नाही. मी ही कार (चारचाकी वाहन) घेऊ कि ती ? किंबहुना मुळात मी कार घेऊ कि नको ? या व्यवहारात निर्णय ग्राहकाच्या हातात असतो; पण जेव्हा एखादा आजारी पडतो, त्याला वैद्यकसेवा घ्यावीच लागते आणि जे डॉक्टर सांगतील ते करावेच लागते.’ केनेथ रो सांगत होता, अशा विषम नात्यात आरोग्य सेवा ही बाजारात असू शकत नाही आणि असलीच, तर तिच्यावर अत्यंत परिणामकारक असे ‘स्टेट’चे (संबंधित यंत्रणेचे) नियंत्रण हवे. एरव्ही बाजार जसा बाजाराच्या नियमांवर सोडलेला असतो, तसे इथे नको; पण ‘खाउजा’ प्रणित बाजाराचा झंझावात वैद्यकीय धोरणातसुद्धा आला. जगभर पसरला. २०व्या शतकात माणूस जे कमावतो, ते झपाट्याने हातातून निसटते आहे कि काय, अशी परिस्थिती निर्माण झाली.
भारत काही बेट नाही. वर्ष १९८० नंतर भारतात आरोग्याविषयी सर्वच विषयांमध्ये खासगीकरण झाले. वर्ष १९४७ मध्ये भारतात २३ वैद्यकीय महाविद्यालये होती आणि त्यातील फक्त एक खासगी होते. वर्ष १९८० पर्यंत ही संख्या अनुक्रमे ११२ आणि १७ (१५ टक्के) झाली. वर्ष १९८०च्या आजूबाजूला भारतात खासगी वैद्यकीय क्षेत्र झपाट्याने वाढू लागले. वर्ष २०२० मध्ये ५३९ मान्यताप्राप्त वैद्यकीय महाविद्यालयांपैकी ५८ टक्के खासगी होती ! वर्ष १९८३ मध्ये चेन्नईत ‘अपोलो हॉस्पिटल’ हे पहिले मोठे खासगी रुग्णालय चालू झाले. वर्ष १९८३ मध्ये भारत सरकारने स्वत:च्या पहिल्या आरोग्यविषयक धोरणाचे घोषणापत्र काढले. त्यात सरकारी सेवाच केंद्रीभूत होत्या, आजूबाजूला वाढणार्‍या खासगी वैद्यकीय क्षेत्राची नोंद नव्हती. ती २० वर्षांनी घेतली गेली आणि वर्ष २००२च्या धोरण घोषणापत्रात खासगी वैद्यकीय क्षेत्राचे स्वागत केले गेले.
(क्रमशः पुढच्या रविवारी)
(लेखक डॉ. अरुण गद्रे यांची याच विषयावरील ‘र्‍हासचक्र’ नावाची कादंबरी असून प्रकाशक ‘देशमुख आणि कंपनी, पुणे’, हे आहेत.)